PENGARUH HIV TERHADAP KEHAMILAN

  1. Pengertian

HIV merupakan singkatan dari ’human immunodeficiency virus’. HIV merupakan retrovirus yang menjangkiti sel-sel sistem kekebalan tubuh manusia (terutama CD4 positive T-sel dan macrophages– komponen-komponen utama sistem kekebalan sel), dan menghancurkan atau mengganggu fungsinya. Infeksi virus ini mengakibatkan terjadinya penurunan sistem kekebalan yang terus-menerus, yang akan mengakibatkan defisiensi kekebalan tubuh.

Sistem kekebalan dianggap defisien ketika sistem tersebut tidak dapat lagi menjalankan fungsinya memerangi infeksi dan penyakit- penyakit. Orang yang kekebalan tubuhnya defisien (Immunodeficient) menjadi lebih rentan terhadap berbagai ragam infeksi, yang sebagian besar jarang menjangkiti orang yang tidak mengalami defisiensi kekebalan. Penyakit-penyakit yang berkaitan dengan defisiensi kekebalan yang parah dikenal sebagai “infeksi oportunistik” karena infeksi-infeksi tersebut memanfaatkan sistem kekebalan tubuh yang melemah.

AIDS adalah singkatan dari ‘acquired immunodeficiency syndrome’ dan menggambarkan berbagai gejala dan infeksi yang terkait dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh. Infeksi HIV telah ditahbiskan sebagai penyebab AIDS. Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu merupakan indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang menjadi AIDS.

       2.  Etiologi

Penularan virus HIV/AIDS terjadi karena beberapa hal, di antaranya

  1. Penularan melalui darah, penularan melalui hubungan seks (pelecehan seksual). (WHO, 2003)
  2.  Hubungan seksual yang berganti-ganti pasangan
  3. Perempuan yang menggunakan obat bius injeksi dan bergantian memakai alat suntik.
  4.  Individu yang terpajan ke semen atau cairan vagina sewaktu berhubungan kelamin dengan orang yang terinfeksi HIV.
  5. Orang yang melakukuan transfusi darah dengan orang yang terinfeksi HIV, berarti setiap orang yang terpajan darah yang tercemar melalui transfusi atau jarum suntik yang terkontaminasi.

      3. Manifestasi

1)      Manifestasi klinis yang tampak dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu nya:
Manifestasi Klinis Mayor

  • Demam berkepanjangan lebih dari 3 bulan
  • Diare kronis lebih dari satu bulan berulang maupun terus-menerun
  • Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 3 tiga bulan
  • TBC

2)      Manifestasi Klinis Minor

  • Batuk kronis selama lebih dari satu bulan
  • Infeksi pada mulut dan jamur disebabkan karena jamur Candida Albicans
    • Pembengkakan kelenjar getah bening yang menetap di seluruh tubuh
    • Munculnya Herpes berulang dan bercak-bercak gatal di seluruh tubuh

     4.  Patofisiologi

Penularan HIV dari ibu ke anak terjadi karena wanita yang menderita HIV/AIDS sebagian besar masih berusia subur, sehingga terdapat resiko penularan infeksi yang terjadi pada saat kehamilan (Richard, et al., 1997).

Selain itu juga karena terinfeksi dari suami atau pasangan yang sudah terinfeksi HIV/AIDS karena sering berganti-ganti pasangan dan gaya hidup. Penularan ini dapat terjadi dalam 3 periode:

1.Periode kehamilan

       Selama kehamilan, kemungkinan bayi tertular HIV sangat kecil. Hal ini disebabkan karena terdapatnya plasenta yang tidak dapat ditembus oleh virus itu sendiri. Oksigen, makanan, antibodi dan obat-obatan memang dapat menembus plasenta, tetapi tidak oleh HIV. Plasenta justru melindungi janin dari infeksi HIV.

 Perlindungan menjadi tidak efektif apabila ibu:

  • Mengalami infeksi viral, bakterial, dan parasit (terutama malaria) pada plasenta selama kehamilan.
  •  Terinfeksi HIV selama kehamilan, membuat meningkatnya muatan virus pada saat itu.
  • Mempunyai daya tahan tubuh yang menurun.
  • Mengalami malnutrisi selama kehamilan yang secara tidak langsung berkontribusi untuk terjadinya penularan dari ibu ke anak.

    2.Periode persalinan

Pada periode ini, resiko terjadinya penularan HIV lebih besar jika dibandingkan periode kehamilan. Penularan terjadi melalui transfusi fetomaternal atau kontak antara kulit atau membrane mukosa bayi dengan darah atau sekresi maternal saat melahirkan. Semakin lama proses persalinan, maka semakin besar pula resiko penularan terjadi. Oleh karena itu, lamanya persalinan dapat dipersingkat dengan section caesaria.
Faktor yang mempengaruhi tingginya risiko penularan dari ibu ke anak selama proses persalinan adalah:

Lama robeknya membran.

  • Chorioamnionitis akut (disebabkan tidak diterapinya IMS atau infeksi lainnya).
  • Teknik invasif saat melahirkan yang meningkatkan kontak bayi dengan darah ibu misalnya, episiotomi.
  • Anak pertama dalam kelahiran kembar.

    3.Periode Post Partum

Cara penularan yang dimaksud disini yaitu penularan melalui ASI. Berdasarkan data penelitian De Cock, dkk (2000), diketahui bahwa ibu yang menyusui bayinya mempunyai resiko menularkan HIV sebesar 10- 15% dibandingkan ibu yang tidak menyusui bayinya. Risiko penularan melalui ASI tergantung dari:

  • Pola pemberian ASI, bayi yang mendapatkan ASI secara eksklusif akan kurang berisiko dibanding dengan pemberian campuran.
  • Patologi payudara: mastitis, robekan puting susu, perdarahan putting susu dan infeksi payudara lainnya.
  • Lamanya pemberian ASI, makin lama makin besar kemungkinan infeksi.
  • Status gizi ibu yang buruk.5. Cara Penularan

Penularan HIV dapat terjadi melalui hubungan seksual, secara horizontal maupun vertikal (dari ibu ke anak).

1.Melalui hubungan seksual

Baik secara vaginal, oral ataupun anal dengan seorang pengidap. Ini adalah cara yang umum terjadi, meliputi 80-90% dari total kasus sedunia. Lebih mudah terjadi penularan bila terdapat lesi penyakit kelamin dengan ulkus atau peradangan jaringan seperti herpes genitalis, sifilis, gonore.
2.Transmisi horisontal (kontak langsung dengan darah/produk darah/jarum suntik):

  • Tranfusi darah/produk darah yang tercemar HIV
  • Pemakaian jarum tidak steril/pemakaian bersama jarum suntik pada para pecandu narkotik suntik.
  • Penularan lewat kecelakaan tertusuk jarum pada petugas kesehatan.

Infeksi HIV secara vertikal terjadi pada satu dari tiga periode berikut :

Intra uterin : Terjadi sebelum kelahiran atau pada masa awal kehamilan sampai trisemester kedua, yang mencakup kira-kira 30-50% dari penularan secara vertikal. Janin dapat terinfeksi melalui transmisi virus lewat plasenta dan melewati selaput amnion, khususnya bila selaput amnion mengalami peradangan atau infeksi.

Intra partum : Transmisi vertikal paling sering terjadi selama persalinan, kurang lebih 50-60%, dan banyak faktor-faktor mempengaruhi resiko untuk terinfeksi pada periode ini. Secara umum, semakin lama dan semakin banyak jumlah kontak neonatus dengan darah ibu dan sekresi serviks dan vagina, maka semakin besar resiko penularan. Bayi prematur dan BBLR mempunyai resiko terinfeksi lebih tinggi selama persalinan karena barier kulitnya yang lebih tipis dan pertahanan imunologis pada mereka lebih lemah.

Post partum : Bayi baru lahir terpajan oleh cairan ibu yang terinfeksi dan bayi dapat tertular melalui pemberian air susu ibu yang terinfeksi HIV kira-kira 7-22%.

Lebih dari 90% penularan HIV dari ibu ke anak terjadi selama dalam kandungan, persalinan dan menyusui.

       6.  Pencegahan Penularan HIV pada Bayi dan Anak

World Health Organization menyebutkan bahwa PMTCT (programmes of the Prevention of Mother to Child Transmission), dapat menurunkan penularan vertikal HIV, juga menghubungkan wanita dengan infeksi HIV, anak, serta keluarganya, untuk memperoleh pengobatan, perawatan, serta dukungan.

Intervensi PMTCT :

  • Pemeriksaan dan konseling HIV
  • Antiretroviral
  • Persalinan yang lebih aman
  • Menyusui yang lebih aman

Keterlibatan pasangan dalam PMTCT:

  • Kedua pasangan harus mengetahui pentingnya sex yang aman selama persalinan dan masa menyusui
  • Kedua pasangan harus menjalani pemeriksaan dan konseling HIV
  • Kedua pasangan harus mengetahui dan menjalankan PMTCT

Faktor resiko MTCT selama kehamilan:

  • Viral load ibu yang tinggi (HIV / AIDS baru atau lanjutan)
  • Infeksi virus, bakteri, maupun parasit melaui plasenta (khususnya malaria)
  • Infeksi menular seksual
  • Malnutrisi maternal (secara tidak langsung)

Faktor resiko MTCT selama persalinan:

  • Viral load ibu yang tinggi (HIV / AIDS baru atau lanjutan)
  • Pecahnya ketuban > 4 jam sebelum persalinan dimulai
  • Prosedur persalinan invasif
  • Janin pertama pada kehamilan multipel
  • Korioamnionitis

Faktor resiko MTCT selama masa menyusui:

  • Viral load ibu yang tinggi (HIV / AIDS baru atau lanjutan)
  • Lama menyusui
  • Pemberian ASI dengan pemberian makanan pengganti yang awal
  • Abses payudara / puting yang terinfeksi
  • Malnutrisi maternal
  • Penyakit oral bayi (mis: trust atau luka mulut)

WHO mencanangkan empat strategi untuk pencegahan penularan HIV pada bayi dan anak, yaitu
a. Pencegahan primer, dengan melakukan pencegahan agar seluruh wanita jangan sampai terinfeksi HIV

Merupakan hal yang paling penting, yaitu agar seorang ibu yang sehat jangan sampai tertular HIV, untuk itu terutama ubah perilaku seksual, setia pada pasangan, hindari hubungan seksual dengan berganti pasangan, bila hal ini dilanggar, gunakan kondom. Penyakit yang ditularkan secara seksual harus dicegah dan diobati dengan segera. Jangan menjadi pengguna narkotika suntikan, terutama dengan penggunaan jarum suntik bergantian.

Pada pasangan yang ingin hamil, sebaiknya dilakukan tes HIV sebelum kehamilan, dan bagi yang telah hamil, dilakukan tes HIV pada kunjungan pertama.
b.
Menghindari kehamilan yang tidak diinginkan pada wanita dengan HIV positif

Ada tiga strategi yang dicanangkan :

                                     i. Mencegah kehamilan yang tidak diinginkan

Kebanyakan wanita dengan infeksi HIV di negara berkembang tidak mengetahui status serologis mereka, maka VCT (voulentary conseling and testing) memegang peranan penting. Pelayanan KB perlu diperluas untuk semua wanita, termasuk mereka yang terinfeksi, mendapatkan dukungan dan pelayanan untuk mencegah kehamilan yang tidak diketahui. Bagi wanita yang sudah terinfeksi HIV agar mendapat pelayanan esensial dan dukungan termasuk keluarga berencana dan kesehatan reproduksinya sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang kehidupan reproduksinya.

                                   ii. Menunda kehamilan berikutnya

Bila ibu tetap menginginkan anak, WHO menyarankan minimal 2 tahun jarak antar kehamilan. Untuk menunda kehamilan :

  • Tidak diperkenankan memakai alat kontrasepsi dalam rahim sebab dapat menjalarkan infeksi ke atas sehingga menimbulkan infeksi pelvis. Wanita yang menggunakan IUD mempunyai kecenderungan mengalami perdarahan yang dapat menyebabkan penularan lebih mudah terjadi.
  • Kontrasepsi yang dianjurkan adalah kondom, sebab dapat mencegah penularan HIV dan infeksi menular seksual, namun tidak mempunyai angka keberhasilan yang sama tinggi dengan alat kontrasepsi lainnya seperti kontrasepsi oral atau noorplant.
  • Kontrasepsi oral dan kontrasepsi hormonal jangka panjang seperti noorplant dan depo provera tidak merupakan suatu kontraindikasi pada wanita yang terinfeksi HIV. Penelitian sedang dilakukan untuk mengetahui pengaruh penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap perjalanan penyakit HIV.
  • Spons dan diafragma kurang efektif untuk mencegah kehamilan maupun mencegah penularan HIV.
  • Untuk ibu yang tidak ingin punya anak lagi, kontrasepsi yang paling tepat adalah sterilisasi (tubektomi atau vasektomi).

Bila ibu memilih kontrasepsi lain selain kondom untuk mencegah kehamilan, maka pemakaian kondom harus tetap dilakukan untuk mencegah penularan HIV.

                                 iii. Gantikan efek kontrasepsi menyusui

Tindakan tidak menyusui untuk mencegah penukaran HIV dari ibu ke bayi menyebabkan efek kontrasepsi laktasi menjadi hilang, untuk itu perlu alat kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

 c. Pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin

Intervensi pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin / bayinya meliputi empat hal, mulai saat hamil, melahirkan, dan setelah lahir :

  • Penggunaan ARV selama kehamilan
  • Penggunaan ARV saat persalinan dan bayi yang baru dilahirkan
  • Penanganan obstetrik selama persalinan
  • Penatalaksanaan selama menyusui

Tahap-tahap pengobatan, perawatan, dan pemberian dukungan pada wanita dengan HIV, bayi, serta keluarganya, yaitu :

  • Menyediakan pengobatan yang berhubungan, perawatan, serta dukungan yang berhubungan dengan HIV bagi para wanita
  • Menediakan diagnosis dini, perawatan, serta dukungan bagi bayi dan anak dengan infeksi HIV positif
  • Mengusahakan hubungan antar layanan masyarakat untuk layanan keluarga terpadu7.Diagnosa
  • Kekurangan volume cairan,diare berat.
  •  Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh, pengeluaran yang berlebihan ( muntah dan diare berat ).
  •  Nyeri yang berhubungan dengan infeksi
  • Kerusakan integritas kulit,diare berat
  • Ansietas transmisi dan penularan interpersonal ( pada bayi )
  • Resiko tinggi isolasi sosial berhubungan dengan persepsi tentang tidak akan diterima dalam masyarakat.8.Penatalaksanaan

      Belum ada penyembuhan untuk AIDS jadi yang dilakukan adalah pencegahan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Tapi, apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) maka terapinya yaitu :

  1. Pengendalian infeksi oportunistik

     Bertujuan menghilangkan, mengendalikan dan pemulihan infeksi opurtuniti, nosokomial atau sepsis, tindakan ini harus di pertahankan bagi pasien di lingkungan perawatan yang kritis.

  1. Terapi AZT (Azidotimidin)
  2. Obat ini menghambat replikasi antiviral HIV dengan menghambat enzim pembalik transcriptase.
  • Terapi antiviral baru

Untuk meningkatkan aktivitas system immune dengan menghambat replikasi virus atau memutuskan rantai reproduksi virus padan proses nya.obat- obat ini adalah : didanosina, ribavirin, diedoxycytidine, recombinant CD4 dapat larut.

  • Vaksin dan rekonstruksi virus, vaksin yang digunakan adalah interveron.
  • Menghindari infeksi lain, karena infeksi dapat mengaktifkan sel T dan mempercepat replikasi HIV.
  1. Rehabilitasi
       Bertujuan untuk memberi dukungan mantal-psikologis, membantu mengubah perilaku risiko tinggi menjadi perilaku kurang berisiko atau tidak berisiko, mengingatkan cara hidup sehat dan mempertahankan kondisi tubuh sehat
  2. Pendidikan
       Untuk menghindari alkohol dan obat terlarang, makan makanan yang sehat, hindari stres, gizi yang kurang, obat-obatan yang mengganggu fungsi imunne. Edukasi ini juga bertujuan untuk mendidik keluarga pasien bagaimana menghadapi kenyataan ketika anak mengidap AIDS dan kemungkinan isolasi dari masyarakat.
  3. Terapi antiretroviral dan imunisasi

Sebelum mendapat pengobatan antiretroviral, ibu perlu mendapatkan konseling. Sesuai protokol ARV, minimal 6 bulan sudah harus periksa CD4. Pengobatan antiretroviral semakin penting setelah ibu melahirkan, sebab ibu harus merawat anaknya sampai cukup besar. Tanpa pengobatan antiretroviral dikhawatirkan usia ibu tidak cukup panjang.

Bayi harus mendapat imunisasi seperti bayi sehat. Tes HIV harus sudah dikerjakan saat bayi berusia 12 bulan, dan bila positif diulang saat berusia 18 bulan.

 

PLASENTA PREVIA

PLASENTA PREVIA

A. DEFINISI

     Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.  (FKUI, 2000)

     Plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutup iostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim. (Menurut Cunningham 2006).

     Placenta Previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan / ostium uteri internal (OUI).

B.KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu:

     1.  Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.

     2.  Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.

     3.  Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir   pembukaan jalan lahir.

     4.   Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.

C.    ETIOLOGI

     Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. (Mochtar, 1998). Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalh vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Hipoksemia akibat Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat.

Faktor risiko plasenta previa termasuk :

D.      PATOFISIOLOGI

     Pada usia kehamilan yang lanjut , umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan dari desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu servik mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi pendarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta.

     Pendarahan ditempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Pendarahan akan berhenti karna terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar pada plasenta dimana pendarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Darah yang keluar bewarna merah segar tanpa rasa nyeri (pain-less). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum pendarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, pendarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.

     Pendarahan sudah bisa terjadi pada kehamilan kurang dari 30 minggu tapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu keatas. Hal yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis dan mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bias sampai menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna atau selah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mau berkontraksi denga baik-baik.

E.      GAMBARAN KLINIK

     Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester ketiga keatas. Perdarahan pertama berlangsung tdak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.

     Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janinmasih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.

F.      TANDA DAN GEJALA

Menururt FKUI (2000), tanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah :

  • Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang.
  • Darah biasanya berwarna merah segar.
  • Terjadi pada saat tidur atau saat melakukan aktivitas.
  • Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin.
  • Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak.
  • Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
  • Timbulnya perlahan-lahan
  • His biasanya tidak ada
  • Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi
  • Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
  • Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
  • Presentasi mungkin abnormal

Diagnosis plasenta previa ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan:

  1. Anamnesis
    Gejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya.

      2.   Pemeriksaan fisik

  • Pemeriksaan luar:
  1. Inspeksi (penglihatan) :
  • Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan  sebagainya
  • Kalau telah bwrdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (pucat)

      2. Palpasi

  •  Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
  • Sering dijumpai kesalahan letak janin
  • Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul
  •  Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus.
  • Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia.
  • Pemeriksaan dengan Alat :
  1. Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum
  2. Pemeriksaan USG :

* Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa

*Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %

 *MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta.

G.      DIAGNOSIS BANDING

     Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo. Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix.

     Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa ialah :

1. Seksio sesarea

  • Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
  • Tujuan seksio sesarea:

*Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan.

*Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.

  • Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisai sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek, selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.
  •  Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.
  •  Lakukan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan masuk-keluar.

2. Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:

  • Amniotomi dan akselerasi

Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infuse oksitosin.

  • Versi Braxton Hicks

Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan temponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

  • Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan sering kali menyebabkan perdarahan pada kulit kepela. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

 

H.      KOMPLIKASI PLASENTA PREVIA

  1. Pendarahan yang tidak dapat dicegah menyebabkan penderita menjadi anemia bahkan syok 
  2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan perkreta . Paling ringan adalah plasenta akreta yang per  lekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk kedalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbulah perdarahan dalam kala tiga.
  3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembu uh darah sangat potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total.
  4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi.
  5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.
  6. Masa rawatan lama, beresiko tinggi untuk solusio plasenta, seksio sesarea, kelainan letak janin, perdarahan pascapersalinan, kematian maternal akibat perdarahan, dan disseminated intravascular coagulation (DIC).

 

 

 

 

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Hiperemesis Gravidarum

  1.Pengertian

    Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah pada ibu hamil yang hebat sehingga menganggu pekerjaan sehari-hari dan keadaan umum menjadi buruk (prawirohardjo,2008).

    Hiperemesis Gravidarum adalah mual damn muntah yang terjadi secara terus 0menerus, sehingga menggangu kehidupan sehari-hari serta menimbulakn kekurangan cairan dan terganggunya keseimbangan elektrolit (Manuaba, 2007).

    Hiperemesis garavidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai menganggu pekerjaan sehari-hari pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (Rustam mochtar, 2000)

    wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminumnya hingga berat badannya sangat turun, tugor kulit berkurang, dieresis berkurang dan timbul asetonuria, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum (Sastrawinata, 2004)

2.factor predisposisi   

   Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti,tetapi ada factor  predisposisinya sebagai berikut Faktor–factor predisposisi yang dikemukakan :

a.Faktor adaptasi dan hormonal

Pada waktu hamil yang kekurangan darah lebih sering terjadi hioeremesis gravidarum, dapat dimasukan dalam ruang lingkup factor adaptasi adalah wanita hamil dengan anemi, wanita primigrapida overdistensi rahim, hamil ganda ,hami molahidatidosa. Sebagian primigravida belum  mampu beradaptasi terhadap hormon estrogen dan korenik gonadotropin, sedangkan ada hamil ganda dan molahiditosa jumlah hormone yang dikeluarkan terlalu tinggi dan menyebabkan hiperemesis gravidarum

b.Faktor Psikologis

Hubungan factor psikologis dengan kejadian hiperemesisi gravidarum belum jelas,kemungkinan wanita yang mendadak hamil, takut kehingan pekerjaan, keretakan hubunga dengan suami, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu dan sebagainya, diduga dapat menjadi factor kejadian hiperemesis gravidarum

c.factor Alergi

Pada kehamilan diduga terjadi invasi jaringan vili karalis yang masuk kedalam peredaran darah ibu, maka factor alergi dianggap dapat menyebabkan terjadinya hiperemesis gravidarum.

3.Manifestasi  klinis

    Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut hiperemesis gravidarum tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bisa lebih dari 10x muntah, akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai hiperemesis. Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkat, yaitu :

a.Tingkat I

Mual muntah terus menerus menyebabkan penderita lemah, tidak mau makan, berat badan turun dan rasa nyeri diepigastrium, nadi sekitar 100x/menit, tekanan darah sistolik turun, turgor kulit kurang, lidah kering, dan mata cekung

b.Tingkat II

Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum penderita lebih parah, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, berat badan turun, mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi, aseton tercium pada hawa pernapasan karena mempunyai aroma yank has dan dapat pula ditemukan di urine

c.Tingkat III

Keadaan umum jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, dehidrasi hebat, suhu badan naik dan tensi turun sekali, ikterus, komplikasi yang dapat berakibat fatal terjadi pada susunan saraf pusat (ensefalopati wernikel) dengan adanya : nistagmus, diplopia, perubahan mental. Kedaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan termasuk vitamin B komplek timbulnya ikterus menunjukan payah hati

4.Patofisiologi
       Ada yang menyatakan bahwa, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya   estrogen,  oleh karena keluhan ini terjadi pada trisemester pertama. Pengaruh f isiologik hormon esrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sisem saraf pusat atau akibatberkurangnya pengosongan lambung. 

        Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit, penurunan berat badan, efek sismetikdan menimbulkan kekurangan cairan dan terganggunya keseimbangan elektrolit. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping pengaruh hormonal. Yang jelas, wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.

         Hiperemesis gravidarum ini dapat menakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energy, sehingga pembakaran tubuh beralih pada cadangan lemak dan protein. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Narium dan klorida darah turun, demikian pula klorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula dan tertimbunna zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah an bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss),dengan akibat perdarahan gastrointestinal.

 5. Komplikasi

Dehidrasi berat,ikterik, takikardi, suhu meningkat, kelaparan, gangguan emosional yang berhubungan dengan kehamilan dan hubungan Keluarga, depresi, pada janin terjadi abortus danIUGR.

 6. Pencegahan

Prinsip penegahan adalah mengubah emesis agar tidak terjadihiperemesis. Penerangan bahwa kehamilan dan persalinan adalah proses yang pisiologi. Makan sedikit-sedikit tapi sering, beri makanan selingan super biscuit, roti kering dengan teh hangat saat bangun dan sebelum tidur. Hindari makanan yang berminyak dan berbau, makanan sebaiknya disajikan dalam kedaan hangat. Jangan tiba-iba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong, mual dan muntah, difekasi hendaknya diusahakan terakhir

7. Penanganan.

    a.Pencegahan dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada    ibu – ibu dengan maksud menghilangkan faktor psikis rasa takut, juga tentang diet ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit – sedikit namun sering, jangan tiba – tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong, mual dan muntah, defekasi hendaknya diusahakan teratur

    b.Terapi obat, menggunakan sedative (luminal, stesolid), vitamin (B1 dan B6), anti  muntah (mediamer B6, drammamin, avopreg, avomin, torecan), antasida dan anti mulas.

    c. Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap dirumah sakit :

    1. Kadang – kadang pada beberapa wanita hanya tidur dirumah sakit saja, telah    banyak mengurangi mual muntahnya

    2.Isolasi, jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja     boleh masuk, kadang kala hal ini saja tanpa pengobatan khusus telah mengurangi mual dan muntah

    3.Terapi psikologik. Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal   yang wajar,              normal dan fisiologis, jadi tak perlu takut dan khawatir. Cari dan coba hilangkan faktor psikologis seperti keadaan sosio ekonomi dan pekerjaan sertalingkungan

    d.Penambahan cairan. Berikan infuse dekstrosa / glukosa 5% sebanyak2-     3literdalam24jame. Berikan obat – obatan

 

                                                                                                  

 

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, I.B.G. Pengantar Kuliah Obstetri.EGC.Jakarta:2007

Prawiroharjo,Sarwono. Imu Kebidanan.PT. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Jakarta,2009

J. Lenevo,Kenneth. Obstetri Williams. EGC. Jakarta,2009

 

POLIHIDROAMNION

POLIHIDROAMNION

        Konsep Teoritis Polihidramnion(Hidramnion)
        Menurut Rustam Muchtar (1998) penjelasan mengenai hidramnion adalah sebagai berikut

        1. Definisi

Hidramnion merupakan keadaan dimana jumlah air ketuban lebih banyak dari normal atau lebih dari dua liter.dimana normal air ketuban itu adalah 500-1500 ml.

        2.Tanda dan Gejala

         TANDA :

  • Ukuran uterus lebih besar dibanding yang seharusnya
  • Identifikasi janin dan bagian janin melalui pemeriksaan palpasi sulit dilakukan
  • DJJ sulit terdengar
  • Balotemen janin jelas

        GEJALA :

  • Sesak nafas dan rasa tak nyaman di perut karena tekanan pada diafragma
  • Gangguan pencernaan karena konstipasi maupun obstipasi
  • Edema karena tekanan pada pembuluh darah vena karena pembesaran dari uterus.
  • Varises dan hemoroid
  • (Nyeri abdomen)

Bila polihidramnion terjadi antara minggu ke 24 – 30 maka keadaan ini sering berlangsung secara akut dengan gejala nyeri abdomen akut dan rasa seperti “meledak” serta rasa mual

Kulit abdomen mengkilat dan edematous disertai striae yang masih baru Polihidramnion akut atau kronik dapat menyebabkan abortus atau persalinan preterm.

          3.  Perjalanan penyakit

                  1. Hidramnion kronis

Banyak dijumpai pertambahan air ketuban bertambah secara perlahan-lahan dalam beberapa minggu atau bulan, dan biasanya terjadi pada kehamilan yang lanjut

                  2. Hidramnion akut

Terjadi penambahan air ketuban yang sangat tiba-tiba dan cepat dalam waktu beberapa hari saja. Biasanya terdapat pada kehamilan yang agak muda, bulan ke-5 dan ke-6. komposisi dari air ketuban pada hidramnion, menurut penyelidikan, serupa saja dengan air ketuban yang normal.

          4. Frekuensi

Yang sering kita jumpai adalah hidramnion yang ringan, dengan jumlah cairan 2- 3 liter. Yang berat dan akut jarang. Frekuensi hidramnion kronis adalah 0,5-1%. Insiden dari kongenital anomali lebih sering kita dapati pada hidramnion yaitu sebesar 17,7-29%. Hidramnion sering terjadi bersamaan dengan :

a.       Gemelli atau hamil ganda (12,5%),

b.      Hidrops foetalis

c.       Diabetes melitus

d.      Toksemia gravidarum

e.       Cacat janin terutama pada anencephalus dan atresia esophagei

f.       Eritroblastosis foetalis

 

          5.Etiologi

Mekanisme terjadi hidramnion hanya sedikit yang kita ketahui. Secara teori hidramnion terjadi karena :

  1. Produksi air ketuban bertambah;

yang diduga menghasilkan air ketuban adalah epitel amnion, tetapi air ketuban juga dapat bertambah karena cairan lain masuk kedalam ruangan amnion, misalnya air kencing anak atau cairan otak pada anencephalus.

  1. Pengaliran air ketuban terganggu;

Air ketuban yang telah dibuat dialirkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu jalan pengaliran adalah ditelan oleh janin, diabsorbsi oleh usus dan dialirkan ke placenta akhirnya masuk kedalam peredaran darah ibu. Jalan ini kurang terbuka kalau anak tidak menelan seperti pada atresia esophogei, anencephalus atau tumor-tumor placenta. Pada anencephalus dan spina bifida diduga bahwa hidramnion terjadi karena transudasi cairan dari selaput otak dan selaput sum-sum tulang belakang. Selain itu, anak anencephal tidak menelan dan pertukaran air terganggu karena pusatnya kurang sempurna hingga anak ini kencing berlebihan.

Pada atresia oesophagei hidramnion terjadi karena anak tidak menelan. Pada gemelli mungkin disebabkan karena salah satu janin pada kehamilan satu telur jantungnya lebih kuat dan oleh karena itu juga menghasilkan banyak air kencing. Mungkin juga karena luasnya amnion lebih besar pada kehamilan kembar. Pada hidramnion sering ditemukan placenta besar.

Menurut dr. Hendra Gunawan Wijanarko, Sp.OG dari RSIA Hermina Pasteur, Bandung (2007) menjelaskan bahwa hidromnion terjadi karena:

a.       Prduksi air jernih berlebih

b.      Ada kelainan pada janin yang menyebabkan cairan ketuban menumpuk, yaitu hidrocefalus, atresia saluran cerna, kelainan ginjal dan saluran kencing kongenital

c.       Ada sumbatan / penyempitan pada janin sehingga dia tidak bisa menelan air ketuban. Alhasil volume ketuban meningkat drastis

d.      Kehamilan kembar, karena adanya dua janin yang menghasilkan air seni

e.       Ada proses infeksi

f.       Ada hambatan pertumbuhan atau kecacatan yang menyangkut sistem syaraf pusat sehingga fungsi gerakan menelan mengalami kelumpuhan

g.      Ibu hamil mengalami diabetes yang tidak terkontrol

h.      Ketidak cocokan / inkompatibilitas rhesus

Polihidramnion sering terkait dengan kelainan janin :

  • Anensepali
  • Spina bifida
  • Atresia oesophaguis
  • Omphalocele
  • Hipoplasia pulmonal
  • Hidrop fetalis
  • Kembar monosigotik
  • (hemangioma)

Polihidramnion sering berkaitan dengan kelainan ibu:

  • Diabetes Melitus
  • Penyakit jantung
  • Preeklampsia

Perkembangan polihidramnion berlangsung secara gradual dan umumnya terjadi pada trimesteri III

 

PENATALAKSANAAN :

Dilakukan pemeriksaan ultrasonografi secara teliti antara lain untuk melihat penyebab dari keadaan tersebut. Dilakukan pemeriksaan OGTT untuk menyingkirkan kemungkinan diabetes gestasional. Bila etiologi tidak jelas, pemberian indomethacin dapat memberi manfaat bagi 50% kasus Pemeriksaan USG janin dilihat secara seksama untuk melihat adanya kelainan ginjal janin

Meskipun sangat jarang, kehamilan monokorionik yang mengalami komplikasi sindroma twin tranfusin , terjadi polihidramnion pada kantung resipien dan harus dilakukan amniosentesis berulang untuk mempertahankan kehamilan.

          6.Patogenesis

Pada awal kehamilan, rongga amnion terisi oleh cairan yang komposisinya sangat mirip dengan cairan ektrasel. Selama paruh pertama kehamilan, pemindahan air dan molekul kecil lainnya berlangsung tidak saja melalui amnion, tapi juga menembus kulit janin. Selama trimester kedua, janin mulai berkemih, menelan dan menghirup cairan amnion. Hampir pasti proses ini secara bermakna mengatur pengendalian volume cairan amnion.karena dalam keadaan normal janin menelan cairan amnion, diperkirakan bahwamekanisme ini adalah salah satu cara pengaturan volume cairan amnion. Teori ini dibenarkandengan kenyataan bahwa hidramnion hampir selalu terjadi bila janin tidak dapat menelan, seperti pada kasus atresia esofagus. Proses menelan ini jelas bukan satu-satunya mekanisme untuk mencegah hidramnion. Pritchard dan Abramovich mengukur hal ini dan menemukan bahwa pada beberapa kasus hidramnion berat, janin menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak.Pada kasus anesefalus dan spina bifida, faktor etiologinya mungkin adalah meningkatnya transudasi cairan dari meningen yang terpajan ke dalam rongga amnion. Penjelasan lain yang mungkin pasca anensefalus, apabila tidak terjadi gangguan menelan, adalah peningkatan berkemih akibat stimulasi pusat-pusat di serebrospinal yang tidak terlindung atau berkurangnya efek antidiuretik akibat gangguan sekresi arginin vasopressin. Hal sebaliknya telah jelas dibuktikan bahwa kelainan janin yang menyebabkan anuria hampir selalu menyebabkanoligohidramnion.Pada hidramnion yang terjadi pada kehamilan kembar monozigot, diajukan hipotesis bahwa salah satu janin merampas sebagian besar sirkulasi bersama dan mengalami hipertropi jantung, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan luaran urin pada masa neonates dini,yang mengisyaratkan bahwa hidramnion disebabkan oleh meningkatnya produksi urin janin.

Hidramnion yang sering terjadi pada diabetes ibu selama trimester ketiga masih belumdapat diterangkan. Salah satu penjelasannya adalah bahwa hiperglikemia janin yangmenimbulkan diuresis osmotik. Bar Hava dan kawan kawan (1994) membuktikan bahwa volumeair ketuban trimester ketiga pada 399 diabetes gestasional mencerminkan status glikemik terakhir. Yasuhi dan kawan kawan (1994) melaporkan peningkatan produksi urin janin padawanita diabetik yang puasa dibandingkan dengan kontrol nondiabetik. Yang menarik, produksiurin janin meningkat pada wanita nondiabetik setelah makan, tetapi hal ini tidak dijumpai padawanita diabetes.

          7. Predisposisi

Faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya hidromnion, antara lain:

1.      Penyakit jantung

2.      Nefritis

3.      Edema umum (anasarka)

4.      Anomali kongenintal (pada anak), seperti anensefali, spina bifida, atresia atau striktur esofagus, hidrosefalus, dan struma bloking oesaphagus. Dalam hal ini terjadi karena :

a.       Tidak ada stimulasi dari anak dan spina

b.      Exscressive urinary secration

c.       Tidak berfungsinya pusat menelan dan haus

d.      Transudasi pusat langsung dari cairan meningeal keamnion

5.      Simpul tali pusat

6.      Diabetes melitus

7.      Gemelli uniovulair

8.      Mal nutrisi

9.      Penyakit kelenjar hipofisis

10.  Pada hidromnion biasanya placenta lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa karena itu transudasi menjasdi lebih banyak dan timbul hidromnion

          8. Diagnosis

1)      Anamnesis

a.       Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa

b.      Pada yang ringan keluhan-keluhan subyektif tidak banyak

c.       Pada yang akut dan pada pembesaran uterus yang cepat maka terdapat keluhan-keluhan yang disebabkan karena tekanan pada organ terutama pada diafragma, seperti sesak (dispnoe), nyeri ulu hati, dan dianosis

d.      Nyeri perut karena tegangnya uterus, mual dan muntah

e.       Edema pada tungkai, vulva, dinding perut

f.       Pada proses akut dan perut besar sekali, bisa syok, bereringat dingin dan sesak

2)      Inspeksi

a.       Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak, kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar

b.      Jika akut si ibu terlihat sesak (dispnoe) dan sionasis, serta terlihat payah membawa kandungannya

3)      Palpasi

a.       Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut valva dan tungkai

b.      Fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya

c.       Bagian-bagian janin sukar dikenali karena banyaknya cairan

d.      Kalau pada letak kepala, kepala janin bisa diraba, maka ballotement jelas sekali

e.       Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksir, maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin

4)      Auskultasi

Denyut jantung janin tidak terdengar atau jika terdengar sangat halus sekali

5)      Rontgen foto abdomen

a.       Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang-kadang banyak janin tidak jelas

b.      Foto rontgen pada hidromnion berguna untuk diagnosa dan untuk menentukan etiologi, seperti anomali kongenital (anensefali atau gemelli)

6)      Pemeriksaan dalam

Selaput ketuban teraba dan menonjol walaupun diluar his

7)      Pemeriksaan penunjang

  • Foto rontgen (bahaya radiasi)
  • Ultrasonografi
    • Banyak ahli mendefinisikan hidramnion bila index cairan amnion (ICA) melebihi 24-25 cm pada pemeriksaan USG.
    • Dari pemeriksaan USG, hidramnion terbagi menjadi :

Mild hydramnion (hidramnion ringan), bila kantung amnion mencapai 8-11 cm dalam dimensi vertikal. Insiden sebesar 80% dari semua kasus yang terjadi.

Moderate hydramnion (hidramnion sedang), bila kantung amnion mencapai 12-15 cm dalamnya. Insiden sebesar 15%.

Severe hydramnion (hidramnion berat), bila janin ditemukan berenang dengan bebas dalam kantung amnion yang mencapai 16 cm atau lebih besar. Insiden sebesar 5%.

Weeks gestation Fetus (gr) Placenta (gr) Amnionic fluid (ml) Fluid (%)
16 100 100 200 50
28 1000 200 1000 45
36 2500 400 900 24
40 3300 500 800 17

From Queenan (1991)

Diagnosa banding

  • Gemelli (kembar)
  • Asites (pengumpulan cairan serosa dalam rongga perut)
  • Kista ovarium

Kehamilan dengan tumor

Diagnosis :

1.      Anamnesis

2.      Perut terlihat sangat buncit dan tegang, kulit perut mengkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar.

3.      Ibu terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah karena kehamilannya

4.      Edema pada kedua tungkai, vulva dan abdomen. Hal ini terjadi karena kompresi terhadap sebagian besar sistem pembuluh darah balik (vena) akibat uterus yang terlalu besar

5.      Fundus uteri lebih tinggi dari usia kehamilan sesungguhnya.

6.      Bagian-bagian janin sukar dikenali.

7.      Ultrasonografi

Alasan merujuk :

Jika dijumpai diagnosis polihidramnion, maka bidan harus segera membuat rencana asuhan atau perawatan untuk segera diimplementasikan, tindakan tersebut adalah merujuk klien. Alasan dilakukannya rujukan adalah untuk mengantisipasi adanya masalah-masalah terhadap janin dan juga ibunya.

Masalah potensial yang akan dialami adalah:

Pada Janin :

1.      Kelainan kongenital

2.      Prematuritas

3.      Letak lintang atau tali pusat menumbung

4.      Eritroblastosis

5.      Diabetes Melitus

6.      Solusio plasenta, kalau ketuban pecah tiba-tiba

Pada Ibu :

1.      Solusio plasenta

2.      Atonia uteri

3.      Perdarahan postpartum

4.      Retensio palsenta

5.      Syok

6.      Kesalahan-kesalahan letak janin menyebabkan partus jadi lama dan sukar

Alur Rujukan :

Rujukan berasal dari bidan ke Rumah sakit yang mempunyai kapasitas memadai.

Tindakan Selama Rujukan :

1.      Memberikan pengertian kepada ibu bahwa kehamilan ini harus dirujuk ke Rumah Sakit karena bidan tidak mempunyai kapasitas untuk menganganinya.

2.      Apabila ibu tidak bersedia dirujuk maka akan terjadi kemungkinan yang tidak diharapkan baik bagi ibu maupun janin. Seperti : bayi lahir premature, tali pusat menumbung, syok, dll.

3.      Mendampingi ibu dan keluarga selama di perjalanan.

4.      Memberikan semangat kepada ibu bahwa kehamilan ini akan tertangani dengan baik oleh tenaga kesehatan di tempat rujukan. Ibu agar tetap berdoa dan berusaha berpikir positif.

          9. Diagnosa banding

Bila seorang ibu datang dengan perut yang lebih besar dari kehamilan yang seharusnya, kemunginan:

1)      Hidramnion

2)      Gemelli

3)      Asites

4)      Kista ovarri

5)      Kehamilan beserta tumor

6)      kehamilan kembar

7)      mola hidatidosa

8)      kandung kemih yang penuh

          10. Prognosis

     Pada janin, prognosanya agak buruk (mortalitas kurang lebih 50%) terutama karena :

    1. Kongenital anomali
    2. Prematuritas
    3. Komplikasi karena kesalahan letak anak, yaitu pada letak lintang atau tali pusat menumbung
    4. Eritroblastosis
    5. Diabetes melitus
    6. Solutio placenta jika ketuban pecah tiba-tiba

     Pada ibu:

     1. Solutio placenta

     2. Atonia uteri

     3.Perdarahan post partum

     4. Retentio placenta

     5. Syok

     6.Kesalahan-kesalahan letak janin menyebabkan partus jadi lama dan sukar

          11.  Penatalaksanaan

Terapi hidromnion dibagi dalam tiga fase:

1.Waktu hamil (di BKIA)

a.       Hidromnion ringan jarang diberi terapi klinis, cukup diobservasi dan berikan terapi simptomatis

b.      Pada hidromnion yang berat dengan keluhan-keluhan, harus dirawat dirumah sakit untuk istirahat sempurna. Berikan diet rendah garam. Obat-obatan yang dipakai adalah sedativa dan obat duresisi. Bila sesak hebat sekali disertai sianosis dan perut tengah, lakukan pungsi abdominal pada bawah umbilikus. Dalam satu hari dikeluarkan 500cc perjam sampai keluhan berkurang. Jika cairan dikeluarkan dikhawatirkan terjadi his dan solutio placenta, apalagi bila anak belum viable. Komplikasi pungsi dapat berupa :

1)      Timbul his

2)    Trauma pada janin

3)    Terkenanya rongga-rongga dalam perut oleh tusukan

4)    Infeksi serta syok

Bila sewaktu melakukan aspirasi keluar darah, umpamanya janin mengenai placenta, maka pungsi harus dihentikan.

2.Waktu partus

a.       Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu

b.      Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan pungsi transvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan. Dengan memakai jarum pungsi tusuklah ketuban pada beberapa tempat, lalu air ketuban akan keluar pelan-pelan

c.       Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukan tinju kedalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan. Maksud semua ini adalah supaya tidak terjadi solutio placenta, syok karena tiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan post partum karena atonia uteri.

3.Postpartum

a.       Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknya lakukan pemeriksaan golongan dan transfusi darah serta sediakan obat uterotonika

b.      Untuk berjaga-jaga pasanglah infus untuk pertolongan perdarahan post partum

c.       Jika perdarahan banyak, dan keadaan ibu setelah partus lemah, maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup. atau dengan metode terbaru yaitu dengan :

v  Amniosentesis

Tujuannya adalah untuk meredakan penderitaan ibu, dan cukup efektif untuk tujuan ini. Namun amniosentesis kadang memicu persalinan walaupun hanya sebagian kecil cairan yangdikeluarkan. Elliot dan kawan-kawan (1994) melaporkan hasil-hasil dari 200 amniosentesis pada94 wanita dengan hidramnion. Kausa umum adalah transfusi antar kembar (38 %), idiopatik (26%), anomali janin (17 %) dan diabetes (12%).

Cara melakukan amniosentesis adalah dengan memasukkan sebuah kateter plastik yangmenutupi secara erat sebuah jarum ukuran 18 melalui dinding abdomen yang telah dianestesilokal ke dalam kantung amnion. Jarum ditarik dan set infus intravena disambungkan ke kateter.Ujung selang yang berlawanan diturunkan ke dalam sebuah silinder berskala yang diletakkansetinggi lantai dan kecepatan aliran air ketuban dikendalikan dengan klem putar sehinggadikeluarkan sekitar 500 ml/jam. Setelah sekitar 1500-2000 ml dikeluarkan, ukuran uterus biasanya cukup berkurang sehingga kateter dapat dikeluarkan. Dengan menggunakan teknik aseptik ketat, tindakan ini dapat diulang sesuai kebutuhan agar wanita yang bersangkutan merasanyaman. Elliott dan kawan-kawan (1994) menggunakan penghisap di dinding dan mengeluarkan1000 ml dalam 20 menit (50 ml/menit).

v  Terapi Indomestasin

Dalam ulasan terhadap beberapa penelitian, Kramer dan kawan-kawan (1994) menyimpulkan bahwa indometasin mengganggu produksi cairan paru atau meningkatkan penyerapannya,mengurangi produksi urin janin, dan meningkatkan perpindahan cairan melalui selaput janin.Dosis yang digunakan oleh sebagian besar peneliti berkisar dari 1,5 – 3 mg/kg/hari. Cabrol dankawan-kawan (1987) mengobati 8 wanita dengan hidramnion idiopatik sejak usia gestasi 24-35minggu dengan indometasin selama 2-11 minggu  

Hidramnion, yang didefinisikan sebagai minimal 1 kantung cairan ukuran 8 cm, membaik  pada semua kasus. Tidak terjadi efek samping serius dan hasil semua kasus baik. Kirshon dankawan-kawan (1990) mengobati 8 wanita (3 kembar) dengan hidramnion dari minggu ke 21sampai ke 35. Pada seluruh wanita ini, dilakukan 2 amniosintesis terapeutik sebelum indometasindiberikan. Dari 11 janin, 3 kasus lahir mati berkaitan dengan sindrom transfusi antar kembar dansatu neonates meninggal pada usia 3 bulan, 7 bayi sisanya normal.

 

Mamopoulus dan kawan-kawan (1990) mengobati 15 wanita, 11 mengidap diabetes yangmengalami hidramnion pada gestasi 25 – 32 minggu. Mereka diberi indometasin dan volumecairan amnion pada semua wanita ini berkurang, dari rata-rata 10,7 cm pada gestasi 27 minggumenjadi 5,9 cm setelah terapi. Hasil akhir pada seluruh neonatus baik. Kekhawatiran utama pada penggunaan indometasin adalah kemungkinan penutupan duktusarteriosus janin. Moise dan kawan-kawan (1988) melaporkan bahwa 50% dari 14 janin yangibunya mendapat indometasin mengalami konstriksi duktus seperti dideteksi oleh ultrasonografiDoppler. Studi – studi yang dijelaskan sebelumnya tidak menemukan adanya konstriksi menetapdan penyulit ini juga belum pernah dijelaskan dalam studi-studi yang memberikan indometasinuntuk tokolitik.

 

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham Gary. Obstetri Williams. Ed 18. Jakarta. EGC.

Manuaba Gde 1. B., Prof. dr. Penuntun Diskusi Obstetric dan Ginekologi untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakartan. EGC.

Manuaba Gde 1. B., Prof. dr. 2007. Pengantar Kuliah Obstetric. Jakartan. EGC.

Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.  YBP-SP : Jakarta.

Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan.  YBP-SP : Jakarta.

FK Unpad, 1983 Fisiole, FK Unpad : Bandung

 

ABORTUS

ABORTUS

 A.   Defenisi Abortus

Abortus adalah terhentinya kehamilan yang sedang berlangsung sebelum kehamilan 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Obstetri dan Ginekologi,Jakarta: EGC)

Dibawah ini dikemukakan beberapa definisi para ahli tentang abortus
1. EASTMEN : Abortus ialah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri diluar uterus. Belum sanggup diartikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400 – 1000 gram atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu.
2.JEFFCOAT : Abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu.
3.HOLMER : Abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke-16, dinamakan proses plasentasi belum siap.
(Sinopsis Obstetri Jilid I, 2002)

B.   Mekanisme Terjadinya Abortus

Mekanisme terjadinya abortus dimulai dengan proses perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya.Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya ,sehingga merupakan benda asing didalam uterus.Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkannya.

C.   Etiologi

1.Faktor Genetik

a.Kelainan kromosom

Kelainan kromosom yang sering ditemukan pada abortus spontan adalah        trisomi,monosomi,triploid/tetraploid

b.Abortus dua kali karena kelainan kromosom terjadi 80%

1.Sindrom Ehlers-Danlons

Yaitu suatu keadaan membrane endometrium sangat rapuh sehingga mudah rupture atau pecah (rupture membrane   abortus spontan)

2.Faktor Hormonal

  • Defesiensi lueteal
  • Abortus berulang karena factor hormonal sekitar 35-50 %
  • Ibu hamil menderita penyakit hormonal.Seperti diabetes mellitus dan gangguan kelenjer tiroid

3. Kelainan anatomi uterus

  • Sub Mukosa mioma uteri
  • Kelainan congenital uterus seperti septum,uterus arkuatus yang berat,terdapat polip uteri
  • Serviks Inkompeten

4.Faktor Infeksi genitalia interna

  • Toksoplamosis
  • Sitomegalo virus
  • Rubela
  • Herpes simpleks
  • Infeksi endometrium ( klamdia,toksoplamosis,mycoplasama hominis)

5.Intoksikasi agen eksternal

  • Intoksikasi  bahan anestesi
  • Kecanduan  ( alcohol,perokok,agen lainnya)

6.Postur Ibu hamil

  • Kurus,BB < 40 Kg
  • Gemuk,BB > 80 Kg

7. Faktor Paternal

  • Hiperspermatozoa,jumlah sperma lebih dari 250 juta
  • Oligozoospermatozoa,Jumlah sperma kurang dari 20 juta
  • Prinsipnya kekurangan DNA

8. Faktor imunologis

a) Faktor alloimune

  • Penolakan maternal terhadap hasil konsepsi yang mengadakan implantasi
  • Jika tipe homolog HLA atau antipaternal antibody tinggi,akan berlangsung abortus
  • Kehamilan dipertahankanoleh komponen :

–  Lokal autoimmune reaksi sehingga menetralkan antipaternal antibody yang dijumpai pada sebagian ibu hamil

–  Faktor hormonal dari plasenta yaitu human chorionic gonadotropin dan progesterone

b)Faktor autoimun,terutama :

  • Antibody antiphosfolipid :

– Menimbulkan thrombosis,infark plasenta,perdarahan

–  Gangguan sirkulasi dan nutrisi menuju janin dan diikuti abortus

  • Antibody anticardiolipin,dalam lupus antikoagulan (LAG) Menghalangi terbentuknya jantung janin sehingga akan menyebabkan abortus.

D.   Patologi Abortus

Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti nekrosis jaringan disekitarnya.Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya,sehingga merupakan benda asing dalam uterus.Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialis belum menembus desidua lebih dalam,sehingga hasil konsepsi mudah dilepaskan.Pada kehamilan 8 – 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan.Pada kehailan 14 minggu keatas umunya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin disusul dengan plasenta.Perdarahan jumlahnya tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap.

( Sarwono,2008)

Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk.Adakalanya kantong amnion kosong atau tampak didalamnya benda kecil tanpa bentuk jelas (blighted ovum) atau janin telah mati dalam waktu yang lama (missed abortion).

Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan secepatnya,maka akan menjadi mola karneosa.Mola karneosa merupakan suatu ovum yang dikelilingi oleh kapsul bekuan darah.Kapsul memilki ketebalan bervariasi,dengan villi koriales yang telah berdegenerasi tersebar diantaranya.Rongga kecil didalam  yang terisi cairan tampak menggepeng dan terdistorsi akibat dinding bekuan darah lama yang tebal.Bentuk lainnya adalah mola tuberose,dalam hal ini amnion tampak berbenjol-benjol karena terjadi hematoma antara amnion dan korion.

Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifiksasi.Mumifiksasi merupakan proses pengeringan janin karena cairan amnion yang berkurang akibat diserap,kemudian janin menjadi gepeng (fetus Kompresus).Dalam tingkat lebih lanjut dapat menjadi tipis seperti ketus perkamen (fetus papiraseus).

Kemungkinan lain pada janin mati yang tidak cepat dikeluarkan adalah terjadinya maserasi.Tulang-tulang tengkorak kolaps dan abdomen kembang oleh cairan yang mengandung darah.Kulit melunak dan terkelupas in utero atau dengan sentuhan ringan.Organ-organ dalam mengalami degenerasi dan nekrosis.

E.   Jenis –jenis Abortus

Berdasarkan jenis tindakan,abortus dibedakan menjadi 2 golongan yaitu:

1.Abortus spontan

Abortus yang berlangsung tanpa tindakan.Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran.

2.Abortus provokatus

Abortus provokatus adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat suatu tindakan.Abortus provokatus dibagi menjadi 2 yaitu :

*Abortus Provokatus Terapeutik

Merupakan terminasi kehamilan secara  medis atau bedah sebelum janin mampu hidup. Beberapa indikasi untuk abortus terapeutik diantaranya adalah penyakit jantung persisten dengan riwayat dekompensasi kordis dan penyakit vaskuler hipertensi tahap lanjut.

*Abortus Provokatus kriminalis

Merupakan interupsi kehamilan sebelum janin mampu hidup atas permintaan wanita yang bersangkutan,tetapi bukan karena alas an penyakit janin atau gangguan kesehatan ibu.Sebagian besar abortus yang dilakukan saat ini termasuk dalam kategori ini.

F.    Secara Klinis Abortus dapat diklasifikasikan menjadi :

1.Abortus Imminens

Abortus Imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,dimana hasil konsepsi masih dalam uterus dan tanpa dilatasi serviks.Pada kondisi ini, kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan.

2.Abortus Insipiens

Abortus Insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uterus yang meningkat,tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.Kondisi ini menunjukkan proses abortus esdang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit. ( Obstetri Ginekologi,Jakarta : EGC)

3.Abortus Inkomplit

Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus.( Obstetri Ginekologi,Jakarta : EGC)

4.Abortus komplit

Abortus komplit adalah pengeluaran seluruh hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu. ( Obstetri Ginekologi,Jakarta : EGC)

G.  Diagnosis Abortus

1.Abortus Imminens

Diagnosis abortus imminens ditentukan karena adanya perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali , uterus membesar sebesar tuanya kehamilan,serviks belum membuka,dan tes kehamilan positif.Pada beberapa wanita hamil dapat timbul perdarahan sedikit pada saat haid yang semestinya datang jika terjadi pembuahan.Hal ini disebabkan oleh penembusan villi koriales kedalam desidua,pada saat implantasi ovum.Perdarahan implantasi biasanya sedikit,darah berwarna merah,dan cepat berhenti,serta tidak disertai mules.

Pemeriksaan penunjang yang dapat menegakkan diagnosis abortus imminens salah satunya adalah pemeriksaan USG.Pada USG dapat ditemukan buah kehamilan masih utuh.Diagnosis meragukan jika kantong kehamilan masih utuh,tetapi pulsasi jantung janin belum jelas.

2.Abortus Insipiens

Diagnosis insipiens ditentukan karena adanya perdarahan melalui ostium uteri eksternum,disertai mules atau adanya kontraksi uterus.Pada pemeriksaan dalam,ostium terbuka,buah kehamilan masih didalam uterus, serta ketuban masih utuh dan dapat menonjol.

Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan akan lebih besar ,maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infuse oksitosin.

3.Abortus Inkomplit

Diagnosis abortus inkomplit ditentukan karena adanya perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules atau adanya kontraksi uterus.Apabila perdarahan banyak dapat menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan.Pada pemeriksaan vaginal,kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum.

4.Abortus Komplit

Pada abortus komplit ditemukan adanya perdarahan yang sedikit,ostium uteri telah menutup ,dan uterus telah mengecil.Diagnosis dapat dipermudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap.

H.  Komplikasi

Komplikasi yanag berbahaya pada abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi dan syok

1.Perdarahan

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jka perlu pemberian tranfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

2.Perforasi

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persoalaan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi perlukaan kandung kemih atau usus. Degan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cidera, untuk selanjutnya mengambil tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi.

3.Infeksi

Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkomletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis. Umumnya pada abortus infeksius infeksi terbatas pada desidua.

4.Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).(Wiknjosastro, 2008)

I.Penatalaksanaan Abortus

  1. Abortus Imminens

–          Istirahat berbaring

Tidur berbaring merupakan unsure penting dalam pengobatan karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan mekanik.

–          Periksa denyut nadi dan suhu badan 2x sehari bila pasien tidak panas dan tiap 4 jam bila pasien panas

–          Tes kehamilan dapat dilakukan dan pemeriksaan USG untuk menentukan lebih pasti apakah janin masih hidup

–          Pemberian obat penenang, biasanya fenobarbital 3×30 mg dan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600-100 mg

–          Diet tinggi protein dan vitamin C

–          Bersihkan vulva minimal 2x sehari dengan cairan antiseptic untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat

PRINSIP

Perdarahan pervaginam kehamilan kurang dari 12 minngu :

–          Jangan langsung dicurate

–          Tentukan dulu,janin mati atau hidup jika kemungkinan periksa dengan USG

–          Jangan terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang positif,karena meskipun janin sudah mati, B-HCG mungkin masih tinggi, bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin.

2.Abortus Insipiens

–          Bila perdarahan tidak banyak ,tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan mrfin

–          Pada kehamilan kurang dari 12 minggu , yang biasanya disertai perdarahan ,tangani dengan pengosonga uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus,disusul dengan kerokan memakai kuret tajam.Suntikan ergometrin 0,5 mg IM

–          Pada kehamilan lebih dari 12 minggu ,berikan infuse oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5% 500ml dimulai 8 tetes permenit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.

–          Bila janin keluar ,tetapi plasenta masih tertinggal lakukan pengeluaran plasenta secara manual

PRINSIP

Perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 12 minggu :

–          Jangan langsung dicurate

–          Tentukan dulu,janin mati atau hidup jika kemungkinan periksa dengan USG

–          Janagn terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang postif,karena meskipun janin sudah mati , B-HCG mungkin ,masih tinggi bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin

3.Abortus Inkomplit

–          Bila disertai syokkarena perdarahan,berikan infuse cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan seleka mungkin ditranfusi darah

–          Setelah syok diatasi ,lakukak kerokan dengan kuret tajam lalu suntikannergometrin 0,2 mg IM

–          Bila janin sudah keluar,tetapi plasenta masih tertinggal,lakukan pengeluaran plasenta secara manual

–          Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi

PRINSIP

Perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 12 minggu :

–          Jangan langsung di kurate

–          Tentukan dulu ,janin mati atau hidup jika kemungkinan periksa dengan USG

–          Jangan terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang positif,karena meskipun janin sudah mati ,B-Hcg mungkin masih tinggi ,Bisa bertahan sampai 2 bulan  setelah kematian janin

3.Abortus Komplit

–          Bila kondisi pasien baik,berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3- 5 hari

–          Bila pasien anemia ,berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau tranfusi darah

–          Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi

–          Anjurkan pasien diet tinngi protein,vitamin,mineral

PRINSIP

–          Jangan langsung di kurate

–          Tentukan dulu ,janin mati atau hidup jika kemungkinan periksa dengan USG

–          Jangan terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang positif,karena meskipun   janin sudah mati ,B-Hcg mungkin masih tinggi ,Bisa bertahan sampai 2 bulan  setelah kematian janin

DAFTAR PUSTAKA

sPrawiroharjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta :EGC

Sastrawinata, Sulaiman. 1992. Obstetri Patologi, Universitas Padjajaran Bandung

Kapita Selekta jilid I. Edisi ke 3. 2001 Media Aesculapius

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis obstetri jilid I. Edisi ke 2. Jakarta : EGC

ABSES PAYUDARA

ABSES PAYUDARA

1.Abses payudara

Merupakan penyakit yang sulit untuk sembuh sekaligus mudah untuk kambuh.  peluang kekambuhan bagi yang pernah mengalaminya berkisar di antara 40-50 persen.

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri, salah satunya adalah Staphylococcus aureus. Bakteri yang secara alami bisa ditemukan pada kulit manusia itu bisa masuk apabila ada luka pada payudara terutama di sekitar puting susu Merupakan komplikasi akibat peradangan payudara / mastitis yang sering timbul pada minggu ke dua post partum (setelah melahirkan), karena adanya pembengkakan payudara akibat tidak menyusui dan lecet pada puting susu.

Abses payudara berbeda dengan mastitis. Abses payudara terjadi apabila mastitis tidak tertangani dengan baik, sehingga memperberat infeksi.

Breast abscess adalah akumulasi nanah pada jaringan payudara. Hal ini biasanya disebabkan oleh infeksi pada payudara. Cedera dan infeksi pada payudara dapat menghasilkan gejala yang sama dengan di bagian tubuh lainnya, kecuali pada payudara, infeksi cenderung memusat dan menghasilkan abses kecil. Hal ini dapat menyerupai kista

2.  Gejala dan tanda

  • Sakit pada payudara ibu tampak lebih parah.
  • Payudara lebih mengkilap dan berwarna merah.
  • Benjolan terasa lunak karena berisi nanah. Kadang-kadang keluar cairan nanah melalui puting susu. Bakteri terbanyak penyebab nanah pada payudara adalah stafilokokus aureus dan spesies streptokokus.
  • Pada lokasi payudara yang terkena akan tampak membengkak.Bengkak dengan getah bening dibawah ketiak
  • nyeri dan teraba masa yang fluktuatif / ‘empuk
  •  sensasi rasa panas pada area yang terkena
  • Demam dan kedinginan, menggigil
  • Rasa sakit secara keseluruhan
  • Malaise, dan timbul limfadenopati pectoralis, axiller,            parasternalis, dan subclavia.

Diagnosis:

 Untuk memastikan diagnosisnya perlu dilakukan aspairasi nanahmya
   Differensial diagnosisnya galactoele, fibroadenoma dan carcinom

3. Penyebab & Faktor Risiko

  Penyebab

         Infeksi pada payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang umum              ditemukan pada kulit normal (staphylococcus aureus). Infeksi terjadi khususnya pada saat ibu menyusui. Bakteri masuk ke tubuh melalui kulit yang rusak, biasanya pada puting susu yang rusak pada masa awal menyusui. Area yang terinfeksi akan terisi dengan nanah.

         Infeksi pada payudara tidak berhubungan dengan menyusui harus dibedakan dengan kanker payudara. Pada kasus yang langka, wanita muda sampai usia pertengahan yang tidak menyusui mengalami subareolar abscesses (terjadi dibawah areola, area gelap sekitar puting susu). Kondisi ini sebenarnya terjadi pada perokok.

 Faktor risiko

  • Diabetes mellitus                                                                                                                 Selain diabetes dan obesitas yang merupakan faktor risiko utama, beberapa faktor lain ternyata dapat meningkatkan risiko abses payudara. Hal ini terungkap dalam sebuah penelitian di University of Iowa, yang dipublikasikan dalam Journal of The American College of Surgeons edisi Juli 2010.
  • Perokok berati                                                                                                                    salah satu faktor yang dimaksud adalah rokok, yang dapat meningkatkan risiko abses payudara 6 kali lipat dibanding pada wanita yang tidak merokok. Selain itu, rokok juga membuat peluang kekambuhan melonjak hingga 15 kali lipat. Dari sejumlah pasien yang mengalami kekambuhan, 60 persen di antaranya merupakan perokok berat. Oleh karena itu, peneliti menyarankan para pendeita abses yang merokok untuk menghentikan kebiasaanya agar risiko kambuh bisa dikurangi.

Dalam penelitian ini, para ahli melibatkan 68 wanita yang mengalami abses payudara, termasuk 43 wanita perokok dan 9 wanita yang memiliki tindik di putingnya. Seluruh partisipan tidak memiliki riwayat kanker payudara dan tidak sedang menjalani penyinaran dengan radiasi maupun operasi payudara dalam 12 bulan terakhir.

  • faktor berikutnya yang baru pertama kali diungkap adalah tindik di bagian puting susu.

Risiko untuk mengalami abses payudara pada wanita yang putingnya ditindik cenderung meningkat pada kurun waktu hingga 7 tahun sejak tindik dibuat.

  • Infeksi setelah melahirkan
  • Kelelahan
  • Anemia
  • Penggunaan obat steroid
  • Rendahnya sistem imun
  • Penanaman silicon

4.   Pencegahan

  • Beberapa ibu memiliki puting susu yang rata dan membuat menyusui adalah hal yang sulit atau tidak mungkin. Untuk memperbaiki hal ini, Hoffman’s exercises dapat dimulai sejak 38 minggu kehamilan. Oles sedikit pelicin (contoh Vaseline) pada areola. Dua ruas jari atau satu jari dan jempol diletakkan sepanjang sisi puting susu dan kulit dengan lembut ditarik dengan arah horizontal. Kemudian, gerakan ini di ulang dengan arah horizontal, lakukan pada keduanya beebrapa kali. Jika latihan ini dilakukan beberapa kali per hari, akan membantu mengeluarkan puting susu. Metode alternatif adalah penarikan puting susu, digunakan pada lapisan khusus di dalam bra pada saat kehamilan.
  • Puting susu dan payudara harus dibersihkan sebelum dan setelah            menyusui.
  • Setelah menyusui, puting susu dapat diberikan salep lanolin atau vitamin A dan D
  • Hindari pakaian yang menyebabkan iritasi pada payudara
  • Menyusui secara bergantian payudara kiri dan kanan
  • Untuk mencegah pembengkakan dan penyumbatan saluran, kosongkan payudara dengan cara memompanya
  • Gunakan teknik menyusui yang baik dan benar untuk mencegah robekan/luka pada puting susu.
  • Minum banyak cairan
  • Menjaga kebersihan puting susu
  • Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui.

5. Penanganan dan pengobatan

      Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar :

      1.  Teknik menyusui yang benar.

      2.  Kompres payudara dengan air hangat dan air dingin secara bergantian.

      3.  Meskipun dalam keadaan mastitis, harus sering menyusui bayinya.

      4.  Mulailah menyusui pada payudara yang sehat.

       5.  Hentikan menyusui pada payudara yang mengalami abses, tetapi ASI harus tetap dikeluarkan.

      6.   Apabila abses bertambah parah dan mengeluarkan nanah, berikan antibiotik.

      7.  Rujuk apabila keadaan tidak membaik.

Terapi : Evakuasi abses dengan cara dilakukan operasi (insisi abses) dalam anestesi umum. Setelah diinsisi, diberikan drain untuk mengalirkan sisa abses yang ‘mungkin’ masih tertinggal dalam payudara.

Abses / nanah kemudian diperiksa untuk kultur resistensi dan pemeriksaan PA.
Jika abses diperkirakan masih banyak tertinggal dalam payudara, selain dipasang drain juga dilakukan bebat payudara dengan elastic bandage. Setelah 24 jam tindakan, pasien kontrol kembali untuk mengganti kassa. Pasien diberikan obat antibiotika dan obat penghilang rasa sakit.

Penanganan yang dapat dilakukan antara lain :

pengeluaran susu terhambat  dilakukan untuk mastitis adalah pemanasan lokal, antipiretik dan analgesik ringan, pengosongan payudara berkala dengan terus memberikan ASI atau memompa, dan terapi antibiotika oral. Namun jika sudah terjadi abses, perlu diberikan antibiotik intravena, aspirasi, atau insisi dan jika perlu drainase. Setiap cairan aspirasi perlu dilakukan pemeriksaan histologik untuk menyingkirkan keganasan.

Dilakukan pengompresan hangat pada payudara selama 15-20 menit, 4 kali/hari.
Diberikan antibiotik dan untuk mencegah pembengkakan, sebaiknya dilakukan pemijatan dan pemompaan air susu pada payudara yang terkena.

Jika terjadi abses, biasanya dilakukan penyayatan dan pembuangan nanah, serta dianjurkan untuk berhenti menyusui.

Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya acetaminophen atau ibuprofen). Kedua obat tersebut aman untuk ibu menyusui dan bayinya

DAFTAR PUSTAKA

  1. Prawirohardjo, sarwono,2009. Ilmu kebidanan.jakarta
  2. Sulistyawati, ari,2009. Buku ajar asuhan kebidanaan pada ibu nifas. Jakarta
  3. Hyre, anne.2001. asuhan kebidanan care. jakarta : pusdinakes
  4. Syaipudin, abdul bari.2001. paduan pelayanan kesehatan, Jakarta: yayasan bina pustaka.

HEPATITIS

HEPATITIS

 A.DEFINISI

Hepatitis merupakan peradangan luas pada jaringan hati disertai dengan nekrosis dan degenerasi sel yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia, serta selular yang khas.

B.ETIOLOGI

  a.    virus hepatitis A, virus hepatitis B, virus hepatitis C,

           virus hepatitis D,    virus hepatitis E

  b.    zat kimia

        ( yang paling sering: karbon tetra kloroda, fosfor, kloroform dan  senyawa    omas )

    c.     obat-obatan : isoniazid, halotan, asetaminofen dan antibiotik tertentu, anti metabolik serta obat-obat anastesi

C.PATOFISIOLOGI

Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan

(1) Hepatitis virus

      1.Hepatitis A

       Etiologi: virus RNA dari famili enterovirus

       Manifestasi klinis :

       – bisa ikterik atau tanpa gejala ikterik ( anikterik subklinis)

       – bila gejala muncul bentuknya berupa infeksi saluran nafas atas yang ringan seperti flu dengan panas yang tidak begitu tinggi

       – anoreksia merupakan gejala dini dan biasanya berat

       – belakangan dapat timbul ikterik dan warna urin yang gelap

       – gejala dispepsia dapat terjadi dalam berbagai derajat. Ditandai oleh rasa nyeri epigastrium, mual, nyeri ulu hati, dan flatulensi

       – gejala-gejala di atas menghilang pada puncak ikterik ( 10 hari sesudah   kemunculan awal )

       -splenomegali dan hepatomegali sering terjadi

       -cenderung bersifat simptomatis

Penatalaksanaan:

*tirah baring selama stadium akut

pasien di anjurkan isthirahat di tempat tidur sampai hampir bebas dari ikterik dan transaminase serum sudah menurun mendekati normal

*diet yang bergizi

yaitu diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat selama periode anoreksia pasien di beri makan sediklit-sedikit tapi sering, bila terus menerus muntah makanan di beri secara intravena. Bila nafsu makan telah pullih gizi dengan protein tinggi dapat mempercepat pemulihan

2. Hepatitis B

     Etiologi : virus hepatitis B ( virus DNA )

     Manifestasi klinis :

    * secara klinis sangat menyerupai hepatitis A nam,un masa inkubasi jauh lebih lama

    * gejala dapat samar dan bervariasi

    *mengalami penurunan selera makan

    *dispepsia, nyeri abdomen

     *pegal-pegal yang menyeluruh, tidak enak badan dan lemah

     *Panas dan gejala pernafasan jarang dijumpai

     *Gejala ikterik bisa terlihat atau tidak.

      *Bila ikterik disertai tinja berwarna cerah dan urin berwarna gelap

       *Nyeri tekan pada hati dan splenomegali

Penatalaksanaan :

     – terapi dini penyuntikan interferon tiap hari ( hanya boleh diberikan pada kondisi yang terkendali dan cermat)

     -tirah baring sampai geejala mereda, aktivitas dibatasi

     -nutrisi adekuat

     -mengendalikan gejala dispepsia dan malaise

 3. Hepatitis C

     Etiologi : virus hepatitis C ( virus RNA )

      Manifestasi klinis :

     * serupa dengan hepatitis B tapi tidak begitu berat dan anikterik

Penatalaksanaan :

      *terapi interferon dosis rendah dan nutrisi yang adekuat

 4.Hepatitis D

     Etiologi : virus hepatitis D (virus RNA)

     Manifestasi klinis :

     – serupa gejala hepatitis B, tapi lebih beresiko untuk menderita heaptitis fulminan dan berlanjut menjadi hepatitis aktif yang kronis serta sirosis hati

Penatalaksanaan :

    -serupa dengan hepatitis lain

 5  Hepatitis E

     Etiologi : virus hepatitis E (virus RNA)

     Manifestasi klinis :

     -serupa dengan hepatititis lain

Penatalaksanaan :

     -serupa dengan hepatitis lain

(2) Hepatitis karena zat kimia

       Etiologi : yang paling sering yaitu : karbon tetraklorida, fosfor, kloroform, dan senyawa emas.

Manifestasi klinis :

       Anoreksia, mual muntah, ikterik, hepatomegali.

Penatalaksanaan :

      Terapi yang ditujukan untuk memulihkan dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, penggantian darah, memberikan perasaan nyaman dan tindakan pendukung

(3) Hepatitis karena obat-obatan

         Etiologi : isoniazid, halotan, asetaminofen dan antibiotik tertentu, anti metabolik serta obat-obat anastesi

Manifestasi klinis:

– awitan bersifat mendadak dengan gejala menggigil, panas, ruam,pruritus,atralgia, anoreksia dan mual

– ikterik

– warna urin gelap

– nyeri tekan karena hepatomegali

D. KOMPLIKASI

1.Hepatitis Fulminan

yaitu suatu sindrom klinis akibat nekrosis masif sel-sel hati, sehingga terjadi gagal hati yang berat secara mendadak. Keadaan ini ditandai dengan ensefalopati yang progresif, hati menciut, bilirubin meningkat cepat, waktu pembekuan memanjang dan koma hepatikum

2.Hepatitis kronik persisten

yaitu perjalanan penyakit yang mermanjang 4 – 8 bulan. Terjadi pada 5-10% pasien. Meskipun terlambat pasien-pasien hepatitis kronis persisten akan selalu sembuh kembali

3.Hepatitis relaps

yaitu kekambuhan setelah serangan awal akibat minum alkohol atau aktivitas fisik berlebih. Ikterik biasanya tidak terlalu nyata. Tirah baring akan segera diikuti kesembuhan

4.Hepatitis kronik aktif (hepatitis agresif)

kerusakan hati permanen berlanjut menjadi sirosis. Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan cedera hati tapi prognosis tetap buruk. Kematian biasanya terjadi dalam 5 tahun

5.Kanker hati (karsinoma hepato seluler)

merupakan komplikasi lanjut yang cukup bermakna. Penyebab utamanya adalah infeksi HBV kronik  dan sirosis

DAFTAR PUSTAKA

  1. Prawirohardjo, sarwono,2009. Ilmu kebidanan.jakarta
  2. Sulistyawati, ari,2009. Buku ajar asuhan kebidanaan pada ibu nifas. Jakarta
  3. Hyre, anne.2001. asuhan kebidanan care. jakarta : pusdinakes
  4. Syaipudin, abdul bari.2001. paduan pelayanan kesehatan, Jakarta: yayasan bina pustaka.